Este puede ser el acontecimiento médico más importante de la década

Los avances científicos radicalmente nuevos exigen un pensamiento radicalmente nuevo sobre cómo regulamos, fabricamos, pagamos y suministramos los tratamientos.

Cuando KJ Muldoon nació en el verano de 2024, a sus padres les dijeron que padecía una enfermedad tan rara que afecta a uno de cada 1,3 millones de recién nacidos. Su enfermedad, una grave deficiencia de una enzima conocida como CPS1, causaba que su pequeño cuerpo fuera incapaz de descomponer las proteínas de forma adecuada, lo que inundaba su sangre de toxinas que podían causarle daños cerebrales o la muerte. Un trasplante de hígado podría corregir el problema, pero KJ era demasiado joven y frágil para someterse a uno. Cada día que pasaba, aumentaba el riesgo de daño neurológico irreversible.

Lo que ocurrió después puede convertirse en el acontecimiento médico más importante de la década. En solo seis meses, un equipo del Hospital Infantil de Filadelfia y Penn Medicine diseñó una terapia personalizada que podía corregir la única letra mal escrita en el ADN de KJ mediante una tecnología de edición de genes conocida como CRISPR. Para introducir la terapia en las células de KJ, los médicos se basaron en el mismo tipo de tecnología de ARNm detrás de las vacunas COVID-19. Recibió su primera dosis a los 6 meses. Un año después, KJ camina, habla y se desarrolla con normalidad en casa con su familia.

Las llamamos enfermedades raras, por inusuales, pero el sufrimiento que causan no tiene nada de inusual. Unos 25 millones de estadounidenses, casi uno de cada 13, viven con enfermedades genéticas raras. Más de la mitad son niños, muchos de los cuales no llegarán a cumplir los cinco años. Las familias pasan años en busca de diagnósticos precisos, atraviesan por diagnósticos erróneos y se enfrentan a la ruina económica y el aislamiento. Y aunque los costos médicos directos de las enfermedades raras se estiman en 400 mil millones de dólares al año, los cuales rivalizan con los del cáncer y la enfermedad de Alzheimer, menos del cinco por ciento de ellas tienen tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés).

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¿Por qué tan pocos? Porque la economía del desarrollo de fármacos va en contra de las poblaciones pequeñas de pacientes. Cuando una enfermedad afecta solo a unos cientos o miles de personas, es difícil organizar un ensayo clínico, y el rendimiento de la inversión suele ser insuficiente. Las enfermedades raras, en conjunto, son una de las mayores necesidades médicas no cubiertas del planeta.

Lo que hace que este momento sea diferente es que por fin existe la tecnología para hacer algo al respecto. Los recientes avances en la ciencia del ARNm y la edición genética CRISPR significan que el enfoque que ayudó a KJ podría utilizarse para otros niños. La tecnología puede reprogramarse para diferentes enfermedades al introducir un breve tramo de código genético que indica a la maquinaria molecular exactamente dónde debe hacer su corrección. Se construye el sistema una vez y se puede reorientar hacia una nueva enfermedad al cambiar esa única pieza.

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Los médicos de KJ llegaron a extremos extraordinarios, incluso heroicos, para salvarlo. Reunieron a un equipo de múltiples instituciones, condensaron años de desarrollo del tratamiento en meses y consiguieron la autorización para administrar la terapia experimental a KJ una semana después de presentar la solicitud a la FDA. Pero ningún sistema de salud puede depender de actos heroicos para cada paciente. Aunque la tecnología existe, no hay una vía establecida para hacer por el próximo niño lo que se hizo por KJ, por no hablar de los miles de otros niños que podrían beneficiarse de este enfoque.

Es importante ser honestos sobre lo que esta tecnología puede y no puede hacer hoy en día. Sabemos cómo empaquetar el ARNm en pequeñas burbujas de lípidos y hacerlo llegar al hígado, que es donde fallaban las células de KJ. Llegar a otros órganos —el cerebro, el corazón, los pulmones— sigue siendo un reto científico importante. Y para las afecciones causadas por una genética compleja y no por una sola letra mal escrita, el camino a seguir es más largo y difícil.

Sin embargo, creo que el mayor obstáculo es estructural. Nuestra infraestructura reguladora y comercial se construyó para medicamentos superventas que tratan a millones de pacientes con la misma píldora. Nunca se diseñó para enfermedades para las que cada paciente puede necesitar una corrección hecha a medida para una mutación única. Pero ya tenemos un modelo para intervenciones individualizadas y de alto riesgo que corrigen defectos específicos en pacientes concretos. Lo llamamos cirugía. Pensemos en un cirujano que realiza una reparación de una válvula cardiaca. Nadie le pide a ese cirujano que realice un ensayo clínico antes de operar al siguiente paciente con una anatomía ligeramente distinta. La técnica está validada, el centro está acreditado y cada procedimiento se adapta a la persona. ¿Qué pasaría si empezáramos a pensar en la edición de genes con ARNm-CRISPR del mismo modo: como cirugía molecular, no como un producto farmacéutico?

Hay señales prometedoras de que los reguladores y los científicos reconocen el problema. Recientemente, la FDA propuso un nuevo marco que aceleraría la aprobación de tratamientos individualizados para enfermedades raras, lo que le permitiría a los reguladores evaluar estas terapias con base en pruebas de cómo funcionan, en lugar de exigir ensayos clínicos tradicionales a gran escala. Los científicos también trabajan para crear la infraestructura que podría aprovechar estos cambios normativos. El Hospital Infantil de Filadelfia y Penn Medicine tienen previsto iniciar un ensayo que reutilizaría el tipo de editor genético que se usó con KJ para tratar a otros pacientes. Johns Hopkins, donde trabajo, se ha asociado con científicos de la Clínica Mayo y otros colaboradores para ayudar a fundar un grupo que pretende estandarizar la fabricación, compartir la ciencia reguladora y apoyar a los centros clínicos para ofrecer terapias personalizadas a escala.

Pero nada de esto está garantizado. Una cuestión clave es cómo haría cumplir la FDA las normas de fabricación para los tratamientos individualizados. Si las normas son demasiado onerosas para cada tratamiento personalizado, la plataforma no podrá ampliarse. Incluso con el marco normativo adecuado, seguiría siendo necesaria una infraestructura comercial para utilizarla. Ninguna empresa farmacéutica va a construir una línea de producción para una enfermedad que afecta a 12 personas. Alguien tiene que construir el puente entre un avance académico puntual y un servicio clínico repetible, y ahora mismo hay poca financiación para ello.

Los avances científicos radicalmente nuevos exigen un pensamiento radicalmente nuevo sobre cómo regulamos, fabricamos, pagamos y suministramos los tratamientos. Dentro de diez años, si siguen muriendo niños de enfermedades que sabemos cómo corregir, no será porque la ciencia no estaba preparada. Será porque nos faltó imaginación para construir un sistema digno de ella. La historia de KJ es un milagro. Pero no debe quedarse en un milagro. Debería convertirse en un modelo.

Jeff Coller dirige el Centro de Innovación de ARN en la Universidad Johns Hopkins. 

Es uno de los fundadores de la Alianza para los Medicamentos de ARNm y Rare RepairX, un consorcio enfocado en la tecnología de edición de genes personalizada para enfermedades raras. También fundó Tevard Biosciences, una empresa que desarrolla tratamientos basados en el ARN para la distrofia muscular de Duchenne basados en una tecnología distinta de la descrita en este ensayo.